ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СТАФИЛОКОККОЗА У СОБАК
Ермаков А.М. Сальская СББЖ

Особую актуальность проблема стафилококкоза приобретает в условиях южных регионов России, где климатические и территориальные условия предрасполагают к распространению этой инфекции.

Клиническими симптомами стафилококкоза являются, в основном, пиодермии, которые классифицируют в соответствии с клинической картиной на поверхностную, неглубокую и глубокую.

Из локально протекающих пиодермий наиболее часто встречаются лицевой и подбородочный фолликулит и фурункулез, межпальцевый фолликулит, назальная пиодермия (поражение спинки носа).

Другим очень важным симптомом является поражение слизистых оболочек половых органов. У сук развиваются гнойные (реже катаральные) вагиниты, эндометриты, у кобелей - поститы, которые при хроническом течении могут приводить к патологическому разрастанию эпителиальных тканей препуция.

При микроскопии в экссудате обнаруживают спущенные клетки эпителия, фагоциты, лимфоциты, а так же в значительном количестве микробные тела стафилококков.

Третьим важным клиническим признаком стафилококкоза является развитие отитов. В таких случаях пальпацией можно установить хлюпающие звуки скопившегося экссудата, беспокойство, болезненность. Иногда течение болезни может осложняться конъюнктивитами и воспалениями некоторых желез (параанальных).

Болезнь протекает хронически, но периодически имеет тенденцию к обострению.

Болезнь может стать причиной гибели эмбрионов. У щенков в первые дни жизни болезнь протекает по типу пищевых отравлений. Заболевание начинается внезапно на 2-7 день жизни. Отмечают диарею и быстрое обезвоживание, приводящее к летальному исходу. Оставшиеся в живых щенки развиваются медленно, у них развиваются различные гнойные процессы (чаще в области головы и шеи), характерен так же иммунодефицит. При массовом обследовании разнопородного поголовья в Ростовской области нами было установлено, что достаточно одного из описанных выше симптомов, для назначения лабораторного исследования на стафилококков.

Американские ученые [Farrar E.T., 1996], ретроспективно проанализировав данные по абсцессам в печени собак за период 1982-1994 годов, отметили в большинстве случаев присутствие стафилококков. В 1993 году опубликованы данные за 9 лет о 275 случаях присутствия камней в мочевом пузыре далматинов и в 62.5% был выделен патогенный стафилококк [Case L.C., 1993]. В Японии, изучая гангренозный мастит в неповрежденной железе, также выделили золотистый стафилококк [Hasegava T., 1993]. По нашему мнению более детальный анализ этиологии различных патологий даст положительный ответ на факт присутствия патогенного стафилококка.

В качестве патматериала на стафилококкоз рекомендуется брать выделения из влагалища и препуция. Мы рекомендуем заранее приготовить пробирку с солевым мясо-пептонным бульоном (4-5 мл) с вмонтированной в пробку палочкой на противоположном конце которой находится ватный тампон. После санации наружных половых органов стерильно из препуция (влагалища) берут мазок, тампон смачивают в бульоне и ставят пробирку в термостат. Суточную культуру высевают на ДНК-новокаиновый агар, среду Гисса с маннитом и плазму крови. Определение ДНК-азной активности является основным тестом патогенности. Выделенный штамм стафилококка должен так же анаэробно ферментировать маннит и коагулировать плазму крови. Высокая (90-100%) корреляция между тестами иногда позволяет ограничиться одним из них.

Учитывая основные недостатки бактериологического метода мы предложили для диагностики стафилококкоза использовать аллергическую диагностику методом внутрикожного введения (в основе лежит гиперчувствительность замедленного типа).

Стафилококкоз следует дифференцировать от экзем алиментарного, грибкового и паразитарного происхождения, аллергий, контактных дерматитов, генетических аномалий, эпителиом, первичной себореи, гормональных нарушений.

Наиболее эффективным методом лечения является специфическая терапия, которая предлагает использование различных стафилококковых анатоксинов, антигенов и антистафилококковых гипериммунных сывороток. Специально для лечения стафилококкозов у собак Научно-внедренческим центром Игнатова предложен препарат АСП, применение которого дает быстрый эффект и одновременно действует как вакцина.

Однако применение АСП требует индивидуального подхода к лечению каждой собаки, в зависимости от длительности и тяжести клиники. Лечение молодых, недавно заболевших собак, инфицированных во время вязки сук проходит быстро и без осложнений. Эффект достигается уже после третьей-четвертой инъекции, без применения антимикробных и иммуностимулирующих препаратов. В тех случаях, когда собака болеет хронически, возможно годами (срок наблюдения 4.5 года) или имеет поражения в виде глубокой пиодермии необходимо начинать лечение с микродоз, под наблюдением ветспециалиста, сочетать анатоксин с противомикробными, иммуностимулирующими, витаминными и, если требуется, антигистаминными препаратами. Иногда необходимо повторение курса лечения после 4-6 недельного перерыва.

Так как при стафилококкозе сильно подавлена иммунная система, хорошие результаты дает применение стимуляторов T-клеток и фагоцитов. Мы рекомендуем для этих целей применять препараты достим, мастим, внутривенное облучение гелий-неоновым лазером. Учитывая быструю адаптацию возбудителя к антибиотикам следует применять только подтитрованные препараты. Наиболее перспективным является энрофлоксацин (Энрофлон, Baytril 2.5%, Enroxyl 10%, Vetoflok 5%).

Местная санация - этап терапии, направленный на уменьшение количества возбудителя в патологическом очаге. Для этих целей мы применяем ферментативные препараты лизоцима и хемотрипсина, дерматол с новокаином, трибаск, хлорофиллипт.

В тех случаях, когда у больных выделяют стафилококк параллельно с клещами рода Demodex или грибами Candida, проводят комплексную терапию, тем более что курсы лечения не противоречат один другому.
[url]
http://soboleb-n.narod.ru/Demodex_L_Stafiloccokos3.htm
[/url]

Опасный больничный микроб вышел на волю с помощью животных
Возбудитель тяжелых внутрибольничных инфекций - устойчивый к антибиотикам золотистый стафилококк - стал инфицировать и животных, сообщает британская газета Independent. Опасная бактерия за последний год была найдена у домашних кошек, собак и кролика.

Метицилин-устойчивый золотистый стафилококк (MRSA) - особая форма распространенной бактерии, которая не уничтожается стандартными антибиотиками. Учитывая, что лечить эту инфекцию порой начинают, как обычное заражение стафилококком, для MRSA характерны тяжелое течение и высокий уровень смертности.
Однако, как утверждают медики, животные, зараженные опасной бактерией, не смогут инфицировать людей до тех пор, пока возбудитель не попадет под кожу или в открытую рану, а избежать этого поможет соблюдение гигиенических правил.
_________________



ДЛЯ ТЕХ КТО НЕ ДОЧИТАЕТ ДО КОНЦА "и в ветеринарии. Вероятно, и появление стафилококков, устойчивых к ванкомицину, является лишь вопросом времени. Следовательно, время жизни гликопептидных антибиотиков как эффективных антистафилококковых средств во многом зависит от их разумного применения. "
Результаты многоцентрового исследования чувствительности стафилококков к антибиотикам в Москве и Санкт-Петербурге
С.В. Сидоренко, С.П. Резван, С.А. Грудинина, Л.А. Кротова, Г.В. Стерхова
Государственный научный центр по антибиотикам, Москва


-------------------------------------------------------------------------------
Изучен уровень антибиотикочувствительности 898 штаммов стафилококков, выделенных в 9 медицинских учреждениях Москвы и Санкт-Петербурга. Частота выделения метициллинорезистентных Staphylococcus (MRS) колебалась для S.aureus в пределах от 0 до 40%, коагулазонегативных стафилококков (CNS) от 0 до 65,9%. Наибольшая частота выделения MRS отмечена в учреждениях гематологического, онкологического, травматологического профилей и отделениях интенсивной терапии новорожденных. Частота выделения MRS в Санкт-Петербурге была существенно ниже, чем в Москве. Среди метициллиночувствительных стафилококков частота продукции бета-лактамаз составила: у S.aureus - 81%, у CNS - 60%. Практически 100% штаммов были чувствительны к ампициллин/сульбактаму и цефалоспоринам I-III поколений, 86-99% штаммов были чувствительны к эритромицину, клиндамицину, тетрациклину, гентамицину, триметоприм/сульфаметоксазолу. Все штаммы MRS сохраняли чувствительность к ванкомицину; к фузидину, рифампицину и ципрофлоксацину сохраняли чувствительность соответственно 95, 84 и 70% штаммов S.aureus. Уровень чувствительности CNS был несколько ниже.
Ключевые слова:

стафилококки, MRS-штаммы, чувствительность к антибиотикам.
Интенсивное совершенствование медицинских технологий за последние десятилетия обеспечило существенное повышение эффективности терапии при различных видах патологии, ранее с трудом поддававшихся лечению (эндокринные, сердечно-сосудистые, онкологические и другие заболевания). Лечение пациентов, находящихся в критических состояниях, как правило, связано с проведением значительного количества инвазивных процедур, катетеризацией мочевого пузыря, интубацией трахеи. У таких пациентов закономерно отмечают выраженное в различной степени снижение функциональной активности неспецифических клеточных и гуморальных механизмов противоинфекционной резистентности, нарушение барьерных функций слизистых оболочек. В комплексе перечисленные факторы приводят к резкому повышению вероятности госпитального инфицирования пациентов, что требует проведения массивной антибиотикопрофилактики и терапии, следствием чего является селекция в стационарах микроорганизмов, устойчивых к антибиотикам, в том числе и с множественной ассоциированной устойчивостью.

Внедрение в медицинскую практику высокоэффективных беталактамных, аминогликозидных и фторхинолоновых препаратов обусловило определенное возрастание роли грамположительных микроорганизмов в структуре этиологических агентов госпитальных инфекций. При этом потенциально наиболее опасными являются метициллинорезистентные стафилококки (MRS) и энтерококки. Значение MRS для медицинской практики обусловлено наличием у этих микроорганизмов перекрестной устойчивости ко всем беталактамным антибиотикам и ассоциированной резистентности к препаратам других классов, что крайне ограничивает возможности этиотропной терапии. Устойчивость к метициллину распространена как среди Staphylococcus aureus (SA), так и коагулазонегативных (coagulase-negative staphylococci - CNS).

Целью настоящей работы было изучение распространения MRS в стационарах Москвы и Санкт-Петербурга и оценка чувствительности стафилококков к антибиотикам, применяемым для лечения стафилококковых инфекций.

Материал и методы
На практике (в настоящем исследовании, в частности) при оценке антибиотикочувствительности стафилококков вместо метициллина используют оксациллин, так как последний отличается большей стабильностью при хранении, в этом случае термин оксациллинорезистентность является полным синонимом метициллинорезистентности.

В многоцентровом исследовании антибиотикочувствительности стафилококков приняли участие 9 лечебных учреждений различного профиля Москвы и Санкт-Петербурга: в Москве - Онкологический научный центр РАМН (ОНЦ), Центральный НИИ травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова (ЦИТО), НИИ гематологии (НИИГ), Городская клиническая больница N 15 (ГКБ15), Детская городская клиническая больница N 13 им. Н.Ф. Филатова (ДГКБ13), Клиническая больница Управления делами Президента РФ (КБ УПД); в Санкт-Петербурге - Военно-медицинская академия (ВМА), Городская клиническая больница N 2 (ГКБ2), Медико-санитарная часть N 122 (МСЧ122). В период с сентября 1995 г. по май 1996 г. в бактериологических лабораториях перечисленных учреждений было отобрано приблизительно по 100 последовательных штаммов стафилококков, выделенных из патологического материала, полученного от больных, находящихся на стационарном лечении. Идентификацию стафилококков проводили по общепринятым методам.

Выделенные штаммы стафилококков передавали в Государственный научный центр по антибиотикам (ГНЦА), где проверялась чистота выделенных культур и проводилась их идентификация (APIstaph, "BioMerieux"). До проведения исследования культуры хранили в полужидком агаре при 4њС. Культуры, контаминированные посторонними микроорганизмами, в дальнейшие исследования не включали.

На первом этапе изучения антибиотикочувствительности определяли минимальные подавляющие концентрации (МПК) оксациллина. Далее в отношении оксациллиночувствиттельных стафилококков оценивали активность ампициллина, ампициллин/сульбактама, цефаклора, цефамандола, цефазолина, цефотаксима, ципрофлоксацина, клиндамицина, эритромицина, тетрациклина, гентамицина, триметоприм/сульфаметоксазола. В отношении оксациллинорезистентных стафилококков определяли активность ванкомицина, ципрофлоксацина, фузидина, рифампицина, гентамицина, тобрамицина, амикацина, тетрациклина, эритромицина, клиндамицина, хлорамфеникола, триметоприм/сульфаметоксазола.

Определение МПК и интерпретацию результатов проводили в соответствии с рекомендациями и критериями NCCLS [1]. В лунки планшет для иммунологических исследований вносили по 50,0 мкл растворов антибиотиков в среде Mueller-Hinton Broth II ("BBL") с таким расчетом, чтобы при 2-кратном разведении в лунках планшет создавались концентрации, соответствующие заданным. Планшеты с растворами антибиотиков замораживали при -70њС, хранили не более 2 нед. При проведении исследований штаммы микроорганизмов пассировали на среде Mannitol Salt Agar ("BBL") в течение 24 ч. Из изолированных колоний готовили суспензию по стандарту мутности McFarland 0,5 на дистиллированной воде и доводили до концентрации 106 КОЕ/мл в среде Mueller-Hinton Broth II ("BBL"). Приготовленную суспензию вносили по 50,0 мкл в лунки планшет (предварительно размороженных). Инокулированные планшеты инкубировали в течение 18 ч при 35-37њС. За МПК принимали наименьшую концентрацию антибиотика, при которой отсутствовал видимый рост микроорганизмов. При оценке чувствительности к оксациллину в питательную среду добавляли NaCl до конечной концентрации 2,0%, планшеты инкубировали при 35њС в течение 48 ч. В качестве контроля использовали референтный штамм Staphylococcus aureus АТСС 29213.

Для статистической обработки данных использовали программу WHONET4.

Как следует из представленных данных, частота выделения S.aureus между отдельными центрами существенно различались: от 15-33,3% в НИИГ, ДГКБ13 и МСЧ122 до 51-100% в остальных учреждениях. Различия в частоте выделения SА и CNS-штаммов между учреждениями могут быть обусловлены как объективными факторами (специфический контингент больных, эпидемиологическая ситуация в конкретный временной промежуток, проявляющаяся в превалировании той или иной госпитальной микрофлоры), так и субъективными особенностями в оценке этиологической роли отдельных микроорганизмов. В целом высокая частота выделения CNS-штаммов в НИИГ и ДГКБ13 соответствует данным литературы о ведущей роли этих микроорганизмов в этиологии инфекций у гематологических пациентов и новорожденных детей в отделениях интенсивной терапии и реанимации [2, 3].

Специфику отдельных стационаров можно оценить, охарактеризовав основные источники выделения стафилококков. В табл. 2 приведены по 4 основных источника выделения стафилококков, составляющие в сумме более 50% штаммов для каждого центра. В стационарах общего профиля чаще всего стафилококки выделяли из дыхательных путей (полость носа, зев, мокрота), мочи, гнойного отделяемого. В специализированных учреждениях на первое место как источник выделения стафилококков выходят раневое отделяемое, не имеющее явно гнойного характера (ЦИТО и ОНЦ) и фекалии (отделения интенсивной терапии и реанимации ДГКБ13). Указанные различия связаны с тем, что в специализированных учреждениях больше внимания уделяют динамическому наблюдению за микрофлорой ран, а также других органов и систем организма.

Результаты оценки чувствительности стафилококков к оксациллину представлены в табл. 3. Представленные данные свидетельствуют о выраженных различиях в распространении MRS в отдельных стационарах. В целом устойчивость к оксациллину значительно чаще встречается среди CNS, чем среди SA, а также в специализированных учреждениях. С наибольшей частотой MRS выделяли в ДГКБ13 (40,0% среди SA и 67,5% среди CNS). В НИИГ устойчивыми к оксациллину были 65,9% CNS и 20,0% SA, в ОНЦ соответственно 57,4% и 0,8%, в ЦИТО - 24,3 и 21,4%.

Среди учреждений общего профиля чаще всего MRS выделяли в ГКБ15 (13,0% и 18,7% SA). В принявших участие в исследовании лечебных учреждениях С.-Петербурга устойчивость к оксациллину распространена в значительно меньшей степени, чем в Москве. В ВМА было выделено 1,9% SA-штаммов, устойчивых к оксациллину, а в МСЧ122 - 15,6% CNS. В ГКБ2 за период наблюдения устойчивости к оксациллину отмечено не было.

В целом по Москве частота выделения MRS составила 33,4%, а по С.-Петербургу - 4,1%. Распределение культур стафилококков по источникам выделения и чувствительности к оксациллину представлено в табл. 4. Чаще всего устойчивые к оксациллину стафилококки выделяли из мочи (38,6% CNS и 3,5% SA из всех штаммов), крови (соответственно 31,8 и 7,3%), зева (соответственно 31,3 и 3,6%) и фекалий (36,6 и 15,0%). Среди стафилококков, выделенных из других источников, превалировали SA, чувствительные к оксациллину.

Анализируя представленные данные, следует отметить, что оценка этиологической значимости стафилококков, выделенных из большинства источников, является достаточно субъективным процессом. Вероятно, в ряде случаев (особенно при выделении стафилококков из фекалий и дыхательных путей) речь идет лишь о колонизации, а не об инфицировании. Очевидно, что частота выделения MRS из большинства источников характеризует в основном общую эпидемиологическую ситуацию в лечебном учреждении. Учитывая сказанное выше, показатель частоты выделения МRS из крови является наиболее важным, так как в этом случае речь идет о наиболее вероятных агентах тяжелых инфекций (если исключить возможность контаминации питательных сред кожной микрофлорой). С этой точки зрения суммарный процент выделения MRS из крови (39,1%) представляется весьма высоким.

Уровень чувствительности изученных стафилококков к оксациллину охарактеризован на рис. 1 и 2, где представлена относительная частота штаммов, подавляемых отдельными концентрациями антибиотика. Анализ рисунков выявляет определенные различия между популяциями SA и CNS штаммов: для SA характерно более четкое подразделение на две субпопуляции: чувствительных+низкоустойчивых и высокоустойчивых (МПК > 32,0 мкг/мл), что свидетельствует о менее выраженной гетерорезистентности этих микроорганизмов. В обеих популяциях выявлены штаммы с пограничным уровнем резистентностти к оксациллину - 2-4 мкг/мл (borderline resistance), детекция таких микроорганизмов на практике связана с наибольшими трудностями.

Уровень чувствительности изученных стафилококков к оксациллину охарактеризован на рис. 1 и 2, где представлена относительная частота штаммов, подавляемых отдельными концентрациями антибиотика. Анализ рисунков выявляет определенные различия между популяциями SA и CNS штаммов: для SA характерно более четкое подразделение на две субпопуляции: чувствительных+низкоустойчивых и высокоустойчивых (МПК > 32,0 мкг/мл), что свидетельствует о менее выраженной гетерорезистентности этих микроорганизмов. В обеих популяциях выявлены штаммы с пограничным уровнем резистентностти к оксациллину - 2-4 мкг/мл (borderline resistance), детекция таких микроорганизмов на практике связана с наибольшими трудностями.

В наборы препаратов при оценке чувствительности стафилококков включали антибиотики, потенциально применимые для лечения стафилококковых инфекций. При этом, прежде всего, исходили из положения о том, что микроорганизмы, проявляющие устойчивость к оксациллину, следует считать устойчивыми к действию всех беталактамных антибиотиков, доступных в клинической практике. Соответственно, при изучении оксациллинорезистентных микроорганизмов беталактамные антибиотики не использовали. При изучении оксациллиночувствительных микроорганизмов сравнивали активность нескольких беталактамов.

Существенных различий между отдельными лечебными центрами в уровне активности антибиотиков в отношении оксациллиночувствительных стафилококков не было выявлено, в этой связи приводятся суммарные данные по всем учреждениям. Результаты сравнительной оценки активности беталактамных антибиотиков в отношении оксациллиночувствительных стафилококков (SA и CNS) представлены в табл. 5 и 6.

Анализируя полученные данные, прежде всего следует отметить высокую частоту продукции бета-лактамаз, особенно штаммами SA (81%), среди штаммов CNS этот показатель оказался несколько ниже (60%). Частота продукции бета-лактамаз коррелировала с устойчивостью к ампициллину. В то же время следует признать, что прямая детекция продукции бета-лактамаз является более информативным показателем, чем оценка чувствительности к ампициллину (у части штаммов CNS, продуцирующих бета-лактамазы, устойчивости к ампициллину выявить не удалось). Практически все штаммы оксациллиночувствительных стафилококков были полностью чувствительны к ампициллин/сульбактаму и цефалоспориновым антибиотикам. Различия в антистафилококковой активности этих препаратов можно выявить лишь при анализе таких показателей, как величины среднегеометрической МПК, МПК50 и МПК90. Наибольшую антистафилококковую активность проявлял цефамандол, далее следовали цефазолин и ампициллин/ сульбактам.

Данные об активности макролидных, линкозамидных антибиотиков, тетрациклина, гентамицина, ципрофлоксацина и триметоприм/ сульфаметоксазола (ТМР/SXT) в отношении оксациллиночувствительных стафилококков приведены в табл. 7 и 8.

Из представленных данных следует, что для SA характерен невысокий уровень резистентности к антибиотикам, применяемым для лечения стафилококковых инфекций. С наибольшей частотой отмечали устойчивость к тетрациклину и эритромицину. В то же время следует отметить, что были выделены в небольшом количестве штаммы, устойчивые к ципрофлоксацину и гентамицину. Для CNS характерен существенно больший уровень резистентности. К тетрациклину устойчивы 25% штаммов, к эритромицину - 20%, к клиндамицину - 10%. Отмечен также сравнительно высокий уровень устойчивости к гентамицину и триметоприм/сульфаметоксазолу. Единичные штаммы были устойчивы к ципрофлоксацину. Изолированную устойчивость к одному из изученных антибиотиков наблюдали редко, в большинстве случаев была отмечена ассоциированная устойчивость к 2-3 препаратам. Все штаммы, устойчивые к клиндамицину, проявляли резистентность и к эритромицину.

Результаты оценки чувствительности оксациллинорезистентных стафилококков к изученным антибиотикам представлены в табл. 9 и 10. Оценивать представленные в этих таблицах данные целесообразно с точки зрения перспективности применения отдельных антибиотиков для лечения инфекций, вызываемых MRS. Очевидно, что единственным антибиотиком, активным в отношении всех штаммов, является ванкомицин. Следующим по уровню активности препаратом является фузидин: умеренную устойчивость проявляли лишь 5% штаммов SA (практически все из ГКБ15), устойчивых выявлено не было; штаммы CNS отличались меньшим уровнем чувствительности к фузидину (10% устойчивых штаммов и 10% - умеренно устойчивых). При этом между отдельными лечебными центрами были выявлены определенные различия в распространении резистентности, данные представлены в табл. 11. Очевидно, что чаще всего устойчивые штаммы выделяли в ДГКБ13 и ГКБ15.

Частота распространения устойчивости к рифампицину была практически одинаковой среди SA и CNS (по 14% устойчивых штаммов). Устойчивые к рифампицину штаммы были распространены, в основном, в ДГКБ13, ГКБ15 и НИИГ. Устойчивость к ципрофлоксацину была распространена несколько чаще среди CNS (36%), чем среди SA (28%). Устойчивые к ципрофлоксацину штаммы выделяли, в основном, в тех же учреждениях.

Наличие у MRS ассоциированной устойчивости к аминогликозидным, макролидным, линкозамидным антибиотикам, тетрациклину и хлорамфениколу является характерным признаком этих микроорганизмов. Штаммы MRS с ассоциированной резистентностью к гентамицину, эритромицину, тетрациклину и хлорамфениколу составляли приблизительно 50% от общего количества. Остальные микроорганизмы обладали ассоциированной резистентностью к препаратам одной, двух или трех групп. Штаммов с изолированной устойчивостью к оксациллину выявлено не было.

Среди аминогликозидов фенотипическую устойчивость чаще всего выявляли к гентамицину (у 74-81% штаммов), частота устойчивости к тобрамицину была приблизительно на 10% ниже, а к амикацину еще более редкой - у 5-7% штаммов.

Количество резистентных к клиндамицину штаммов было существенно меньшим, чем к эритромицину: среди CNS их было 42 и 78% соответственно, среди SA - 63 и 72%.

Для CNS была характерна гораздо более высокая частота резистентности к триметоприм/сульфаметоксазолу (41% штаммов), чем для SA (5% штаммов).

Обсуждение результатов
Анализ полученных результатов, прежде всего, подтверждает хорошо известный факт о высокой активности цефалоспориновых антибиотиков и комбинированных препаратов в отношении оксациллиночувствительных стафилококков. Стафилококковые бета-лактамазы (группа 2а по классификации K. Bush [4]) способны гидролизовать природные и полусинтетические пенициллины (кроме метициллина и изоксазолиловой группы), некоторые подгруппы этих ферментов способны частично гидролизовать цефалоспорины I поколения [5, 6]. Выявленное широкое распространение бета-лактамаз среди стафилококков (60-80% штаммов) совпадает с данными, полученными в других исследованиях [7], и обусловливает неэффективность не защищенных от бета-лактамаз пенициллинов при лечении стафилококковых инфекций. Наибольшей абсолютной активностью в отношении стафилококков обладают цефалоспорины II поколения, и в частности цефамандол, которые следует считать препаратами выбора при лечении стафилококковых инфекций. Все сказанное в равной степени относится как к SA, так и к CNS.

Из антибиотиков других групп наибольшее значение для лечения стафилококковых инфекций имеют макролиды и линкозамиды. Устойчивость к этим антибиотикам (фенотип ассоциированной макролид-линкозамид-стрептограмин-резистентности - MLS) чаще всего связана с модификацией мишени их действия (рибосом) в результате метилирования 23 S рибосомальной РНК [8]. Гены, кодирующие метилазы, локализованы в основном на хромосомах, часто интегрированы в состав транспозонов [9]. Резистентность может экспрессироваться конститутивно (в этом случае наблюдается перекрестная устойчивость к макролидам и линкозамидам) или индуцироваться после контакта с антибиотиком. Поскольку индуцирующей активностью обладают только 14- и 15-членные макролиды, то на практике наблюдают устойчивость к эритромицину при сохранении чувствительности к клиндамицину [10]. Конститутивная устойчивость, по нашим данным, встречается среди оксациллиночувствительных стафилококков приблизительно в 2 раза реже, чем индуцибельная, оба типа резистентности встречаются в основном среди CNS - соответственно среди 10 и 20% штаммов.

Определенное значение в лечении инфекций, вызываемых оксациллиночувствительными стафилококками, имеют также тетрациклины и триметоприм/сульфаметоксазол. Устойчивость к этим препаратам наблюдали чаще среди CNS (25 и 14% штаммов соответственно), чем среди SA (13 и 1%).

Устойчивость стафилококков к аминогликозидным антибиотикам обусловлена продукцией аминогликозидмодифицирующих ферментов, гены которых локализованы на плазмидах. Среди стафилококков распространены три типа аминогликозидмодифицирующих ферментов: ANT 4'-I, APH 3'-III и бифункциональный фермент ААС 6'-I - APH 2''. Для последнего фермента характерна способность модифицировать все аминогликозиды, за исключением стрептомицина. Причем такие аминогликозиды, как тобрамицин, нетилмицин и амикацин, являются так называемыми слабыми субстратами. Это означает, что их модификация происходит значительно медленнее, чем гентамицина, и на практике при постановке стандартных методов оценки чувствительности фенотипически устойчивость проявляется только в отношении гентамицина [11]. Однако in vivo отмечается резкое снижение эффективности лечения всеми перечисленными аминогликозидами. В этой связи с практической точки зрения устойчивость к гентамицину принято считать маркером устойчивости ко всем аминогликозидам, кроме стрептомицина [12]. Среди исследованных микроорганизмов устойчивость к гентамицину наблюдали существенно чаще у CNS (16%), чем у SA (6%).

Следует также отметить, что аминогликозиды не имеют самостоятельного значения при лечении стафилококковых инфекций, их применение целесообразно в комбинации с другими антибиотиками в терапии тяжелых и смешанных инфекций.

Фторированные хинолоны (в частности ципрофлоксацин) также имеют весьма ограниченное значение в лечении стафилококковых инфекций в связи с тем, что их природный уровень антистафилококковой активности невысок. Так, по нашим данным, МПК90 ципрофлоксацина составляет 0,5 мкг/мл, что близко к пограничной концентрации, отделяющей чувствительные штаммы от промежуточных (1,0 мкг/мл). Полученные результаты хорошо согласуются с данными литературы [13]. Резистентность оксациллиночувствительных стафилококков к ципрофлоксацину (за счет мутации в генах ДНК-гираз) обнаруживали редко (2% устойчивых штаммов и 1% - промежуточных).

Суммируя данные по оксациллиночувствительным стафилококкам следует признать, что цефалоспорины II поколения (цефамандол в частности) и комбинированные препараты ("защищенные" пенициллины) являются средствами выбора для лечения стафилококковых инфекций. В качестве альтернативных препаратов для лечения легких и среднетяжелых инфекций можно рассматривать макролиды и линкозамиды, тетрациклины, сульфаметоксазол/триметоприм и, иногда, фторхинолоны.

Учитывая вышесказанное, на практике при изучении стафилококков в первую очередь необходимо оценивать их чувствительность к оксациллину и продукцию бета-лактамаз. При отрицательных результатах обоих тестов для лечения можно рекомендовать природные и незащищенные полусинтетические пенициллины. При наличии продукции бета-лактамаз и сохранении чувствительности к оксациллину средствами выбора следует рекомендовать цефалоспорины II поколения (цефамандол в частности) или комбинированные беталактамы. При этом непосредственная оценка чувствительности к указанным антибиотикам необязательна, так как она может быть предсказана с практически 100% вероятностью по результатам двух вышеприведенных тестов. Параллельно следует оценивать чувствительность к макролидам, линкозамидам, тетрациклинам, ципрофлоксацину и триметоприм/сульфаметоксазолу (эти препараты могут быть рекомендованы в качестве альтернативы при наличии у пациента непереносимости беталактамов или в других ситуациях).

Кроме вышеперечисленных, существует еще несколько препаратов, проявляющих высокую активность в отношении стафилококков, устойчивость к которым среди оксациллиночувствительных штаммов встречается крайне редко. Речь идет о рифампицине и фузидине. Однако их применение для лечения инфекций, вызываемых указанными микроорганизмами, целесообразно ограничить и сохранить как препараты резерва в терапии инфекций, вызываемых MRS. Активен в отношении стафилококков и хлорамфеникол, но его широкое применение нецелесообразно из-за потенциальной возможности развития апластической анемии.

Таким образом, если этиологическим агентом инфекции является оксациллиночувствительный стафилококк, то выработка рекомендаций по лечению не вызывает особых затруднений, в случае же выявления MRS задача существенно осложняется.

Первые сообщения о выделении Staphylococcus aureus, устойчивого к метициллину, появились в 1961 г. [14, 15]. Оказалось также, что устойчивые к метициллину штаммы стафилококков обладают перекрестной резистентностью ко всем известным беталактамным антибиотикам. Было установлено, что резистентность к метициллину не связана с гидролизом антибиотика, в течение длительного времени ее механизм оставался неясным.

Механизм устойчивости MRS к беталактамным антибиотикам был расшифрован после обнаружения у этих микроорганизмов дополнительного фермента (пенициллинсвязывающего белка - ПСБ [16]), участвующего в синтезе пептидогликана - основного компонента микробной стенки. Этот белок, кодируемый геном mecA [17], получил название ПСБ2а. Для ПСБ2а характерна пониженная способность связываться с беталактамными антибиотиками, чем и объясняется устойчивость MRS к указанным препаратам. При подавлении беталактамами чувствительных ПСБ синтез пептидогликана микроорганизмами продолжается в результате сохранения активности ПСБ2а.

С практической точки зрения важно подчеркнуть следующий факт: устойчивость MRS к беталактамным антибиотикам не является абсолютной, определенное связывание этих препаратов с ПСБ2а все-таки происходит, а следовательно, наблюдается и частичная ингибиция функции белка. Существенным является и то, что эта способность выражена у отдельных препаратов в различной степени, известны экспериментальные беталактамы, обладающие выраженной способностью подавлять функцию ПСБ2а [18]. Для MRS характерен также феномен гетерорезистентности к оксациллину [19]. На практике гетерорезистентные MRS-штаммы могут подавляться концентрациями цефалоспоринов ниже пограничных, что требует, с формальной точки зрения, их оценки как чувствительных. Однако клиническая практика свидетельствует, что при инфекциях, вызываемых MRS, беталактамы намного менее эффективны, чем при инфекциях, вызываемых чувствительными штаммами [20, 21]. Именно этот факт побудил наиболее авторитетные микробиологические и химиотерапевтические сообщества рекомендовать интерпретировать устойчивость к оксациллину как признак клинической резистентности таких микроорганизмов ко всем беталактамам [1, 22, 23].

Более детально вопросы генетики и биохимии резистентности стафилококков рассмотрены в обзоре [24].

Распространение MRS в различных регионах земного шара подвержено значительным колебаниям. Так, если в Южной Европе частота выделения MRS превосходит 30%, то в Северной Европе она составляет менее 2%, в целом устойчивость к оксациллину больше распространена среди CNS, чем среди SA [25]. В свете этого наблюдения определенный интерес представляют выявленные в данном исследовании различия в частоте выделения MRS между Москвой и Санкт-Петербургом (33,4 и 4,1% соответственно). Однозначного вывода на основании полученных данных сделать нельзя, так как сравнивали различное количество учреждений различного профиля. Очевидно, что необходимы более масштабные многолетние наблюдения.

К крайне неблагоприятным тенденциям в распространении MRS следует отнести их обнаружение во внегоспитальных условиях [26].

Основные проблемы лечения инфекций, вызываемых MRS, связаны с ограниченными возможностями в выборе эффективных антибиотиков. Трудности обусловлены высокой частотой ассоциации устойчивости к беталактамам и антибиотикам других групп. Так, по нашим данным, частота ассоциированной устойчивости среди MRS к макролидам - линкозамидам, тетрациклинам, гентамицину (как маркеру устойчивости ко всем аминогликозидам), хлорамфениколу превышает 40-80%, что делает применение перечисленных препаратов в клинической практике весьма проблематичным. Несколько реже среди SA, резистентных к оксациллину, отмечали устойчивость к триметоприм/сульфаметоксазолу (5%), но его применение при тяжелых госпитальных инфекциях (к каковым относятся инфекции, вызываемые MRS) малооправдано.

В работе приведены данные о существенных различиях в фенотипической экспрессии резистентности стафилококков к аминогликозидам. Так, с формальной точки зрения при резистентности к гентамицину 74-81% MRS устойчивыми к амикацину являются лишь 4-7% штаммов. Однако, как было показано выше, расчет на клиническую эффективность этого антибиотика необоснован.

С появлением в медицинской практике хинолонов связывали определенные надежды как на препараты, эффективные при инфекциях, вызываемых MRS, однако опыт показал, что через 4-5 лет после начала их применения частота приобретенной резистентности к ним может возрастать от 9 до 80% [27]. Из представленных в работе данных следует, что среди изученных микроорганизмов частота резистентности к ципрофлоксацину уже достигла вполне значимых величин (28-36%) и есть все основания ожидать ее дальнейшего повышения.

Аналогичная ситуация складывается с фузидином и рифампицином. Так, при общем невысоком уровне устойчивости к фузидину (0% для SA и 10% для CNS) в тех стационарах, где препарат применялся достаточно широко, уровень резистентности достигает 17-67%. Невысокий уровень устойчивости к рифампицину (14% резистентных штаммов) связан с его ограниченным применением, так как известно, что устойчивость к антибиотику формируется достаточно быстро даже в процессе лечения конкретных пациентов.

Единственным препаратом, сохраняющим практически универсальную активность в отношении MRS, является ванкомицин. Среди исследованных в данной работе штаммов устойчивости к ванкомицину выявлено не было. Однако перспективу формирования в будущем устойчивости у стафилококков к гликопептидным антибиотикам нельзя оценивать оптимистично. В последние годы отмечают появление стафилококков, устойчивых к тейкопланину (второму по распространению в медицинской практике гликопептидному антибиотику). Такие штаммы встречаются среди S.epidermidis, S.haemolyticus и S.hominis

[28]. Снижение чувствительности к тейкопланину отмечено и среди S.aureus [29]. Имеется сообщение о выделении из крови больных двух штаммов S.epidermidis, устойчивых к оксациллину и обладавших также пониженной чувствительностью к ванкомицину (МПК 8-16 мкг/мл [30].

Механизмы резистентности к гликопептидным антибиотикам изучены недостаточно. Возможность переноса детерминант резистентности к гликопептидам от энтерококков к стафилококкам в лабораторных условиях и широкое распространение устойчивости среди энтерококков в ряде регионов Земного шара также подтверждают вероятность развития у стафилококков высокого уровня устойчивости к ванкомицину [31]. Однако недостаточно благоприятные перспективы на будущее не снижают ценность гликопептидных антибиотиков как средств выбора для лечения инфекций, вызываемых MRS, в настоящее время.

Изложенные факты обосновывают перечень антибиотиков для оценки чувствительности стафилококков, ориентированный на практические нужды. В него могут входить: оксациллин, один из макролидов, триметоприм/сульфаметоксазол, тетрациклин, один из фторхинолонов, рифампицин, фузидин, ванкомицин (более целесообразно проведение прямой детекции продукции бета-лактамаз, чем оценка чувствительности к бензилпенициллину или ампициллину). Такой выбор позволит прогнозировать эффективность терапии стафилококковой инфекции беталактамными антибиотиками, предложить альтернативу беталактамам при их непереносимости пациентом и рекомендовать эффективный препарат в случае наличия оксациллинорезистентности.

Вполне очевидно, что селекция и распространение микроорганизмов (в том числе и стафилококков), резистентных к антибиотикам, может происходить только на фоне их применения. Так, селекция MRS и их распространение происходят на фоне массивного применения беталактамных препаратов в современной клинической практике. Селекция энтерококков, устойчивых к гликопептидам, происходит на фоне их использования в профилактических целях в некоторых стационарах и в ветеринарии. Вероятно, и появление стафилококков, устойчивых к ванкомицину, является лишь вопросом времени. Следовательно, время жизни гликопептидных антибиотиков как эффективных антистафилококковых средств во многом зависит от их разумного применения.
Уведомление: представленное исследование выполнено при финансовой поддержке компании "Eli Lilly".

АНТИБИОТИКИ И ХИМИОТЕРАПИЯ, 1998-N7, стр. 15-25.

А.А.Белкина/Научная Сеть

Антибиотик или бактериофаг.
М. Каменева, канд. биол. наук, старший микробиолог отделения дифтерийных анатоксинов и бактериофагов НПО ''Биомед''

Какому лекарству отдать предпочтение, если причиной заболевания является патогенная микрофлора? В любой аптеке вам предложат широкий спектр антибиотиков, а вот о бактериофагах порой не знают не только пациенты, но даже фармацевты и врачи. И это понятно. За свою историю бактериофаги пережили и повальный интерес к ним в эпоху их зарождения, и практически полное забвение в 60-80 годы. Однако в последние 5 лет интерес к ним возродился.

И антибиотики, и бактериофаги действуют непосредственно на микробы, только антибиотики губят не только патогенную, но и нормальную микрофлору, нарушая естественный баланс, в то время как бактериофаги действуют только на патогенные микроорганизмы. Такое выборочное действие обусловлено их природой. Бактериофаги - это вирусы бактерий. Встречая чувствительную микробную клетку, фаг проникает внутрь нее, переключает механизм ее действия на воспроизводство себе подобных, которые, разрывая оболочку клетки, в десятикратном количестве атакуют другие микробы. Лизис приобретает спонтанный характер, и освобождение от нежелательных микробов происходит в считанные часы.

Фаголизис - разрушение бактерий фагами - естественный процесс, который происходит в пораженном бактериями органе при самопроизвольном выздоровлении. И если по какой-то причине самовыздоровления не происходит, организму можно помочь, вводя соответствующий бактериофаг, полученный в условиях производства. Фаг носит название того микроба, на который он действует. Сальмонеллезный, брюшнотифозный, дизентерийный, стафилококковый, клебсиеллезный, синегнойный, протейный, коли, стрептококковый - вот неполный перечень фагов, выпускаемых сейчас отечественными предприятиями. Следует упомянуть также комплексные препараты,

представляющие собой набор фагов сразу к нескольким возбудителям: это пиобактериофаг для лечения гнойно-септических заболеваний и интестибактериофаг против кишечных инфекций. Основными производителями бактериофагов у нас в стране являются НПО ''Иммунопрепарат'' (Уфа), предприятие по производству бактерийных препаратов (Нижний Новгород), МП ''Биофон'' (Саратов), НПО ''Биомед'' (Пермь).

Клиническая практика показала эффективность использования бактериофагов при инфекционных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, а также при воспалительных заболеваниях пазух носа, ротовой полости, верхних дыхательных путей, мочеполовой системы, холециститах и др., вызванных бактериями, чувствительными к фагу.

Однако фаги, эти ''природные санитары'', могут быть использованы не только для лечения, но и для профилактики инфекционных заболеваний. Они не токсичны, не имеют противопоказаний к применению, могут быть использованы в сочетании с любыми другими лекарственными препаратами. Их можно назначать беременным, кормящим матерям и детям любого возраста, включая недоношенных. Основным условием их успешного применения является проверка выделенной культуры на чувствительность к соответствующему фагу. Отмечена удивительная закономерность: в отличие от антибиотиков, чувствительность клинических штаммов микроорганизмов к бактериофагам стабильна и имеет тенденцию к росту, что можно объяснить обогащением лечебных препаратов новыми расами фагов.



Стафилококковый бактериофаг на сегодняшний день лизирует свыше 90% стафилококков, выделенных при гнойно-воспалительных заболеваниях. Помимо медицинского применения, бактериофаги широко используются в ветеринарии; особенно эффективен стафилококковый бактериофаг при лечении маститов у коров. Препараты бактериофага назначают внутрь при заболеваниях внутренних органов либо местно, непосредственно на очаг поражения. Действие фага проявляется уже через 2-4 часа после его введения (что особенно важно в условиях реанимации). Бактериофаги проникают в кровь, лимфу и выводятся через почки, санируя мочевыводящие пути.

Активность бактериофага выражают степенью его разведения, при котором происходит полный лизис чувствительной тестовой культуры. Так, например, титр 10-6 означает, что фаг проявляет свое литическое действие при разведении в 1 000 000 раз. Жидкие препараты фага сохраняют свою активность от 6 до 12 лет при температуре (6?4)0 С в защищенном от света месте.

Со времени первого упоминания о фагах, еще до их официального открытия д'Эрелем в 1917 году, прошло уже более 100 лет. В 1896 г. Ханкин, пытаясь объяснить сильное антибактериальное действие вод рек Ганги и Джумны в Индии, впервые описал агент, который проходит через бактериальные фильтры и вызывает лизис микробов, однако разрушается при кипении. Впоследствии д'Эрель дал ему имя бактериофаг ? ?пожиратель бактерий?. Первый известный науке отчет об успешной фаготерапии был сделан в 1921 г. Брийонгом и Майсином: они использовали стафилококковый бактериофаг для лечения заразных болезней кожи. В 20-е годы фаги активно использовались при лечении различных заболеваний. Однако в 40-е годы они были потеснены антибиотиками, а на Западе о фагах забыли вовсе.

Сегодня в западных странах интерес к фагам пробудился вновь. Побудительным мотивом к этому явилось все возрастающее число устойчивых к антибиотикам микроорганизмов, особенно стафилококков и синегнойной палочки. Причем бактериофагами интересуются не только специалисты, но даже политические деятели. Вице-президент США Альберт Гор назвал фаги ?новым оружием для борьбы с болезнетворными бактериями?. В последние годы защищен ряд докторских диссертаций о практическом применении бактериофагов, например, в Финляндии - о включении последних в йогурты. Несколько американских фирм начали производить фаги.

Глядя на то, с каким размахом начинает налаживаться производство фагов на Западе, можно уверенно прогнозировать, что лет через десять их производство станет одной из лидирующих отраслей в фармацевтической промышленности.


Золотистые и смертоносные
В богатых странах чаще всего приводит человека к смерти одна из самых известных и «обыкновенных» бактерий — стафилококк золотистый


Человечество в целом со временем здоровее не становится. Но болеет реже. Что же ему угрожает теперь больше всего? Чума, холера, тиф, дифтерия почти забыты, последний случай оспы зарегистрирован лет двадцать пять назад. Атипичная пневмония (SARS) попугала-попугала и стала забываться. На ум приходит ВИЧ — «чума ХХ века», но он самый большой урожай жизней собирает в Африке, а в развитых странах встречается не часто. Может быть, главным убийцей в развитых странах в будущем станет новомодный вирус «птичьего гриппа»? Но он пока не передается от человека к человеку, так что пандемия человечеству не грозит, а серьезный повод для паники есть разве что у фермеров. Исследования показывают, что в богатых странах из всех известных инфекций чаще всего приводит к смерти одна из самых известных и «обыкновенных» бактерий — стафилококк золотистый (Staphylococcus aureus). Например, по данным недавнего исследования, проведенного в благополучной Новой Зеландии, 8,6% детей, госпитализированных с сепсисом, вызванным этой инфекцией, умирают (дети, которых вовремя не госпитализировали, в эту статистику вообще не попали).

Характеристика убийцы
В учебниках род Staphylococcus рассматривают как «типичного представителя» грам-позитивных бактерий; его проходят на практикумах студенты-биологи, которые не специализируются в области микробиологии. Трудно назвать более изученный микроб, чем стафилококк. Он был описан ещё 1884 году и получил название за внешний вид под микроскопом: «staphyle» по-гречески означает «гроздь винограда», «кокками» называют бактерии округлой формы. Скопления клеток действительно напоминают виноградную гроздь. Название самого известного патогенного вида стафилококков — Staphylococcus aureus (S. аureus, стафилококк золотистый) — тоже комплимент внешнему виду: в отличие от большинства бактерий, которые бесцветны, S. аureus имеет золотистый цвет, обусловленный пигментами из группы каротиноидов (правда, пигменты нужны не для красоты — недавние исследования показали, что мутанты, не имеющие этих пигментов, менее устойчивы к антибиотикам). Таким образом, сепсис, пневмонию, абсцессы и гниение пищевых продуктов вызывает микроб с поэтичным названием «золотистая гроздь винограда».



Размножение золотистого стафилококка особенно опасно в больницах и роддомах. Обычные методы дезинфекции часто оказываются бессильны, и администрациям этих учреждений приходится обращаться к специализированным компаниям, разрабатывающим технологии борьбы с инфекцией. Фрима Bioquell — одна из них. Фото: Bioquell
S. аureus может бессимптомно размножаться на коже, слизистых оболочках, в пазухах носа, на волосах и ногтях. Бессимптомно — если повезет. Стафилококк золотистый ответственен за множество болезней; трудно назвать орган или ткань, которую этот микроб обделил вниманием. На коже и в мягких тканях он вызывает так называемый синдром шелушащейся кожи и целлюлиты, являющиеся самой частой инфекционной болезнью кожи. Салоны красоты почему-то пытаются лечить целлюлиты массажами и другими приятными процедурами, не имеющими отношения к терапии инфекционных болезней. Дыхательным путям грозит некротизирующая пневмония, глазам — конъюктивиты и эндофтальмиты, сердцу — эндокардит и перикардит, опорно-двигательному аппарату — остеомиелит и инфекционный артрит. Размножаясь в пищевых продуктах (в том числе в «непортящихся», таких как твердый сыр и салями), S. аureus выделят токсины, которые являются наиболее частой причиной серьезных пищевых отравлений. При кулинарной обработке стафилококк гибнет, но его токсины не разрушаются (так что не стоит рассчитывать, что если колбасу «с душком» обжарить, она снова станет съедобной).

По данным ВОЗ, золотистый стафилококк возглавляет список бактерий, которыми наиболее часто заражаются в медицинских учреждениях (есть и такая статистика: не всегда в больницах все стерильно). Причем это относится именно к развитым странам, а не к отсталой Африке, где, как мы думаем, оперируют прямо в тени баобабов… В больницах страны лучшего в мире медицинского обслуживания — в США — регистрируется более ста тысяч случаев инфицирования стафилококком в год, многие со смертельным исходом. В медицинских учреждениях Франции не удается контролировать распространение инфекций, вызванных устойчивыми к антибиотикам штаммами, большинство из которых — штаммы золотистого стафилококка. Особенно часто стафилококк поражает пациентов, имеющих ослабленный иммунитет (например, больных СПИДом), а также тех, у кого иммунитет искусственно угнетен для выполнения трансплантаций или для установки имплантантов (как раз такие люди часто и находятся в больницах).

Высок риск инфицирования стафилококком при использовании внутривенных катетеров и других медицинских устройств, контактирующих с внутренней средой организма, например, при внутривенном питании недоношенных детей или при гемодиализе (искусственной очистке крови в специальном приборе, который заменяет работу почек). Фактором риска также является искусственная вентиляция легких. Инфицирование стафилококком может также происходить при нарушении обычных правил гигиены в больницах. Всего на S. аureus приходится 31% всех случаев инфекций, приобретенных в госпиталях. Но если случаи инфицирования в больницах хотя бы регистрируются, то остается только гадать, сколько людей заражаются при хирургических манипуляциях в не медицинских заведениях, например, при нанесении татуировок, прокалывании ушей или пирсинге… Инъекционные наркоманы, естественно, тоже относятся к группе риска по инфицированию золотистым стафилококком.

Бессилие антибиотиков
Как же бороться со стафилококком, если профилактика не помогла? До открытия антибиотиков смертность от инвазивных стафилококковых инфекций достигала 90%. Антибиотики позволили значительно снизить смертность, но не стали радикальным решением проблемы. Невозможность окончательно победить инфекцию с помощью антибиотиков кроется в фундаментальном свойстве живой материи — в том же, которое делает возможной эволюцию — в способности к мутациям. Любой антибиотик с точки зрения эволюции — просто неблагоприятный фактор окружающей среды. Действует он не на единичную бактерию, а на многочисленную популяцию, в которой бактерии не абсолютно идентичны благодаря спонтанным мутациям. Как правило, мутанты менее жизнеспособны, чем «нормальные» организмы.

Анализы на посев все чаще приходится проводить в дифференцированном режиме: отдельно проверять наличие инфекции, чувствительной к антибиотику, и инфекции резистентной.
Но при появлении нового неблагоприятного фактора, который убивает «нормальных» (их подавляющее большинство), преимущество получает те индивиды, которые в результате мутации приобрели устойчивость к неблагоприятному фактору. Именно потомки этого «счастливого» мутанта быстро размножаются и занимают место тех, кого убил новый неблагоприятный фактор (в данном случае, антибиотик). Конечно, возникновение мутации, которая обеспечит устойчивость к данному антибиотику, — маловероятное событие, поэтому антибиотики поначалу эффективны. Применение первых антибиотиков (например, пенициллина) в 1940-х годах было очень эффективным, но сейчас большинство штаммов стафилококка, живущих в госпиталях, устойчивы к этому антибиотику благодаря наличию у них пенициллиназы (Penicillinase) — фермента, расщепляющего молекулу пенициллина. В настоящее время против стафилококка широко применяют метициллин — химически модифицированный пенициллин, который пенициллиназа не разрушает. Однако все чаще встречаются штаммы S. аureus, устойчивые к метициллину: они синтезируют белок, который образует прочный и безвредный для бактерии комплекс с метициллином. Штаммы стафилококка официально классифицируют в зависимости от чувствительности к метициллину: метициллин-чувствительные и метициллин-устойчивые. По данным недавнего исследования, проведенного в Католическом университете Рима, примерно в 34% случаев в медицинских учреждениях встречаются стафилококки, устойчивые к метициллину (по данным ВОЗ за 2004 год, даже в 50–60% случаев).

Среди пациентов, зараженных метициллин-устойчивыми штаммами, смертность составляет 31%. До последнего времени считалось, что золотистый стафилококк всегда чувствителен к антибиотику ванкомицину, но с 2002 года появились штаммы, устойчивые и к нему. Широкое и не всегда оправданное применение антибиотиков приводит к селекции и распространению штаммов, устойчивых к ним. Бесконечная «гонка вооружений» фармацевтической химии с эволюцией продолжается.

Ещё одна причина неэффективности лечения инфекций с помощью антибиотиков — в стратегии, которую применяют многие практикующие врачи. Сначала все больным подряд назначают один и тот же антибиотик. Только когда оказывается, что данному пациенту он не помогает, то проводят бактериальный посев, чтобы проверить чувствительность к назначенному антибиотику того штамма, которым заражен этот пациент. Получается нонсенс: сначала лечение, а потом диагностика. Теряется время, пациент страдает не только от инфекции, но и от побочных эффектов антибиотика…

Хрупкая надежда на вакцины
Со времен Пастера (Louis Pasteur, 1822–1895) самым надежным средством профилактики инфекций является вакцинация. Как ни странно, эффективной вакцины против «хрестоматийного» золотистого стафилококка не существует. В специальной литературе обсуждаются противоречивые результаты попыток создания таких вакцин. Рост распространения S. аureus в США заставляет специалистов обсуждать необходимость поголовной вакцинации — необходимость вакцинации людей, принадлежащих к группам риска, для них уже очевидна.

Иммунной системе особенно трудно бороться против стафилококка ещё и из-за так называемого белка А — уникального средства защиты, которым обладает только эта бактерия. Главное «оружие» иммунной системы — антитела, которые распознают определенный чужеродный агент (антиген), — сравнивают с ключом, который подходит только к определенному замку. За «распознание» антигена отвечает та часть молекулы антитела, которая называется «Fab-фрагмент» (аналог конца ключа, который вставляется в «свой» замок и поворачивается в нем). Белок А блокирует противоположный «конец» антитела (c-фрагмент), таким образом препятствуя развитию иммунного ответа (происходит примерно то же, что будет, если сломать ключ в замке: в замок вставлен «правильный» ключ, но повернуть его нельзя). Fc-фрагмент одинаков для любых антител самого распространенного класса G, так что белок А — универсальная (хотя и не абсолютная) защита от иммунной системы. Интересно, что именно в связи с белком А о золотистом стафилококке чаще всего вспоминают биохимики и иммунологи: благодаря способности связываться с любыми антителами, этот белок является очень ценным и широко применяемым инструментом при очистке и анализе препаратов антител.



Работа с вакциной требует навыка и специального оборудования. Тем не менее многие медики США, напуганные ростом числа заболеваний, вызываемых S. аureus, и сложностями их лечения, настаивают на поголовной вакцинации населения. Однако во многих менее благополучных с медицинской точки зрения странах просто отсутствует статистика и масштабы бедствия остаются пока не известными. Фото: John Keith/NCI/NIH
Несмотря на все трудности, недавно фирма Nabi Biopharmaceutical в США завершила третью (последнюю) стадию клинических испытаний «StaphVAX» — вакцины против S. аureus. Оказалось, что через десять месяцев после вакцинации, её эффективность составляет 60%, а через год — всего 26%, так что прививки необходимо повторять довольно часто. Сейчас тестируют эффективность StaphVAX при многократных прививках с 8-месячным интервалом.

Даже если высокоэффективная вакцина будет создана, она поможет далеко не всем. Принцип вакцинации состоит в том, что введенный в организм ослабленный возбудитель болезни или его фрагменты заставляют иммунную систему вырабатывать специфические антитела (так сказать, «подготовить» специальный арсенал), который позволяет в дальнейшем эффективно бороться с полноценным возбудителем болезни. Но во-первых, формирование иммунитета требует некоторого времени после вакцинации. Если человек уже заболел, то прививать его поздно. Кроме того, ослабленная иммунная система (как, например, у больных СПИДом) не может наработать антитела для последующей защиты от инфекции; у новорожденных и особенно у недоношенных детей, иммунная система ещё не сформирована. В таких случаях единственным решением является пассивная иммунная защита — введение готовых антител против стафилококка, которые получают из крови вакцинированных доноров (антитела из крови доноров, привитых StaphVAX — это тоже патентованный лекарственный препарат, который называется «Altastaph» и проходит клинические испытания). Кроме того, клетки, производящие антитела против стафилококка, культивируют «в пробирке», получая так называемые моноклональные антитела. Готовые антитела защищают от стафилококка сразу, но не надолго.

С одной стороны, научный прогресс приводит к созданию новых эффективных лекарств и методов лечения. Но есть и оборотная сторона. Один из ярких примеров расплаты за прогресс — рост частоты инфицирования золотистым стафилококком из-за все более широкого применения иммуносупрессоров, а также медицинских устройств, которые контактируют со внутренней средой организма.

http://www.kwd.ru/stafilokokk.htm